“陆大爷，你血压稍微有点高，高压150、低压88，血糖7.6，还可以。药要及时吃，不能停，过几天我再来！”“好的、好的，谢谢江医生！”近日，苏州市吴江区横扇卫生院江秧宏家庭医生团队再次来到82岁的陆友武家里进行家访。

陆大爷有几十年高血压、糖尿病、痛风病史，中风后，偏瘫躺在家里两年多。由于家人护理不当，老人背上曾经长出压疮，身体和精神状况都不太好。自从陆大爷与镇卫生院签约后，江秧宏家庭医生团队医护人员定期上门为大爷测血糖、量血压，进行健康管理和指导康复训练，大爷的身子骨一天比一天硬朗，如今已能下床走路了。“平时只要哪儿有点不舒服，打个电话他们就过来了，用不着去医院！”陆大爷的老伴对上门服务的医护人员赞不绝口。

“积极应对人口老龄化，提高老年人获得感、幸福感，居家养老少不了医疗服务。”横扇卫生院院长任鸣炜介绍，医院25名全科医生组建了16支家庭医生服务团队，重点服务全镇失能、半失能老人234位。2020年以来，家庭医生团队共开展877人次居家服务，照护老人3092人次。“家庭医生团队每月定期开展家庭随访和老人健康状况监测。许多失能老人多年没体检，我们便带着心电图、B超等仪器上门，给老人做体检。”

苏州常住人口1275万人，65岁以上老年人口158.6万人、总量在全省排第二。苏州市卫健委副主任钱艳虹介绍，苏州市是国家医养结合首批试点城市，近年来不断推进医养结合模式创新，高标准推进老龄健康服务体系建设，作为国家基本公共卫生服务重点项目的老年人健康管理服务水平位居全省前列，苏州医养结合经验还入选国家卫健委和世界卫生组织开展的“医养结合在中国的最佳实践”双年度合作项目。

姑苏区平江新城社区卫生服务中心主任赵宗权介绍，辖区有8个社区举办的日间照料中心，家庭医生团队每周至少安排一个下午，在日间照料中心为老年人提供医疗、健康管理、慢病随访等服务，还对失能、失智、患慢性病、高龄、残疾等行动不便、确有困难的老人提供家庭病床等居家医疗服务，受到老年患者及其家属欢迎。

姑苏区苏江花园8幢的75岁居民王小红奶奶有20多年糖尿病史，过去每年都要住院几次，“自从2018年与社区卫生服务中心签约家庭医生服务后，我的血糖控制得非常稳定，基本没住过院。”她说，每周二社区医生在小区“家医工作室”开展健康服务，还不定期给大家开展针灸、刮痧、冬病夏治讲座。

住在姑苏区仲雅苑小区南区，患有帕金森病、糖尿病、高血压病几十年的76岁龚根水大爷，对这些变化也深有体会：原先这里只是个社区卫生所，变成社区卫生服务中心后，规模大了好几倍，功能更齐全，服务项目越来越多，“现在我们的健康由社区医生负责管理，有什么情况打个电话医生就来了，相当于在家里住院。他们认真、负责，大家省心、放心。”他说，签约家医服务后，不但就医更方便，医疗费用也节省不少。

姑苏区社区卫生管理中心副主任曹巧璐说，姑苏区老龄化非常严重，户籍老人占比超过30%，老年慢性病人比例高。过去老年病人要换胃管、导尿管等，得由亲属带到大医院；现在家庭医生上门服务，一次只收费50元，而且医保报销。社区卫生服务中心还经常请大医院专家前来坐诊，心电图、DR检查与三级医院联网，由大医院会诊出具报告，进一步提高了基层医疗卫生服务能力。

目前，苏州市136家养老机构就近与医疗机构签订服务合作协议，卫健部门出台政策，鼓励基层医院将服务延伸到社区、提供嵌入式医疗服务。全市有896家全科医生工作室入驻日间照料中心，满足签约老人健康服务需求，推出个性化菜单式服务包，为居家老年人提供家庭病床、进行上门巡诊等，形成资源互用、优势互补的医养结合服务模式。