【编者按】在今年全国两会上，民政部部长陆治原表示，将持续健全居家、社区、机构相协调的养老服务格局。上海市老年学学会会长朱建江指出，作为中国最早进入老龄化社会的城市，上海已形成居家、社区、机构养老服务齐头并进、协调发展的态势，但是仍存在供需不匹配的问题，未来应围绕“错位发展”和“融合发展”进一步完善养老体系建设，从而为全国其他地方提供可复制可推广经验。以下是他在第七届上海市老年学学会年会主题论坛上的演讲。

上海是中国最早进入老龄化社会的城市。近些年，上海在居家、社区、机构养老服务供给体系上进行了积极探索，在全国率先打造社区嵌入式养老服务体系，发展农村互助性养老，形成居家、社区、机构养老服务齐头并进、协调发展的态势，养老服务供给体系日益成型。

从户籍人口角度讲，早在20世纪末，上海就已进入深度老龄化社会，且程度在不断加深。数据显示，2020年，全市常住人口中，60岁及以上老年人口数量为581.55万，占23.4%；全市户籍人口中，60岁及以上老年人口数量为533.49万，占36.1%。预计到2025年，全市60岁及以上常住和户籍老年人口分别将超过680万和570万。然而从现实情况看，供需不匹配的问题也日益突出：已建的养老床位空置率较高；许多养老服务机构没有建立起可盈利的市场化商业运营模式，仍然依靠政府养老服务补贴过日子；政府养老服务体系惠及的老年人口比例还较低。今天的演讲，我想围绕“错位发展”和“融合发展”两个关键词，谈谈上海如何进一步完善养老体系建设，从而为全国其他地方提供可复制可推广的经验。

从“分隔发展”转型为“错位发展”

从养老服务供给的角度讲，通常认为，养老服务体系总体上可由居家、社区、机构三类养老服务形态构成。近几年出现的互助养老、以房养老、生态养老等养老方式，总体上都可分别归入居家、社区、机构三类养老服务形态中。

从总体上看，目前，上海居家、社区、机构三类养老形态还处于各自“分隔发展”阶段，没有作为一个整体进行统筹，三者还存在功能设置上的雷同乃至冲突，从而影响这三类养老设施和服务规模效益的形成。这里，我解释一下什么叫规模效益。所谓规模效益，也称规模经济，是指单个业态或单个产品品种中，随着产量的增加带来平均成本下降所获得的效益。例如，到2020年，上海全市的1232个社区老年助餐点，月均服务人数只有12万人次，仅占上海户籍老年人口的2.2%，老年助餐点的设施和服务效率、效益很低。那么，怎么来提高规模效益呢？徐汇区做了一些探索，他们将社区养老中的老年助餐点嵌入到社区食堂中，由此既能提高社区食堂的规模效益，还能提高社区老年人的覆盖人数。到2023年7月底，徐汇区的30家社区食堂每月供餐达到48.41万人（其中送餐5.3万人），通过对其中14家社区食堂的统计，老年人供餐占比达到69%。

可见，提高居家、社区、机构三类养老形态的设施和服务规模效益，需要将这三类养老形态作为一个整体进行统筹，从目前的各自“分隔发展”转型为“错位发展”。为此，要进一步明确居家、社区、机构三类养老形态功能设置的逻辑出发点。居家、社区、机构属于不同养老服务形态，但从养老服务功能设置的逻辑出发点来说，应该是居家养老，而不是社区养老，更不是机构养老。这是因为，社区和机构养老之所以产生，是因为当前我国家庭的小型化和少子化特征，导致我国家庭养老功能弱化。因此，基于这个逻辑出发点，构建上海乃至全国的养老服务格局，应先确定居家养老所需要的社会化养老服务支持功能；在此基础上，再立足老年人口的身体状况和意愿，确定机构养老所需要的养老服务功能；然后，在居家养老和机构养老服务功能确定后，那些由居家养老和机构养老难以承担的社会化养老服务功能，就可以归为社区养老服务功能。通过上述逻辑和程序，确保老年人口所需要的养老服务内容全覆盖、无遗漏。

以融合发展实现养老服务的更高质量发展

上面主要讲了错位发展，接下来谈谈融合发展。目前，不少养老企业正在打造“以机构为专业支撑，以社区为服务场景，以居家为服务终端”三位一体的中国式养老模式，通过机构养老带动社区养老和居家养老。这样的思路是值得借鉴的。养老服务企业要良好运营，应以居家为基础，社区为依托，机构为支撑，不能人为地将居家、社区、机构三种养老模式割裂、对立起来。

从理论上说，居家、社区、机构三类养老服务的融合发展，符合范围经济的要求。所谓范围经济，也称范围经济效益，是指养老服务机构随着其运营的相关联产品品种的增加，带来平均成本下降所获得的经济效益。例如，一个养老机构同时承接社区养老和居家养老的业务，就可充分利用其已经投入、培育和建立的人才队伍、服务和管理标准等获得额外收益，从而分摊该机构前期已经投入的成本。同时，养老机构通过延伸社区养老服务和居家养老服务，也可进一步增加该机构的规模经济收益。因此，仅仅讨论居家、社区、机构三类养老服务形态的错位发展是不够的，还需要在此基础上，进一步延伸讨论三类养老服务的融合发展。

所谓居家、社区、机构养老服务的融合发展，是指居家、社区、机构三类养老形态之间，医养与康养之间，家庭自助养老与居家社会养老之间，养老服务与老年居住社区之间，养老服务与其他相关行业之间，互相嵌入，形成“你中有我，我中有你”的养老服务发展新格局。简单来说，融合发展就是通过养老服务业领域中存量和增量的资源要素整合，实现养老服务的更高质量发展。相对于错位发展，融合发展是一个国家或者一个地区养老服务体系建设的更高阶段和更高层次。

融合发展具体表现为：将机构养老的专业化服务嵌入到居家和社区养老服务中；将居家养老服务中的公共需求嵌入到社区养老服务中；将医疗服务嵌入到居家、社区、机构养老服务中；将养老服务嵌入到老年居住社区中，将家政服务嵌入到养老服务中；将适老化设施（适老化社区、小区、楼宇、住宅）嵌入到养老服务中，将康复器具嵌入到养老服务中；将金融服务嵌入到养老服务中，将信息化嵌入到养老服务中，等等。养老服务中的各类功能要素相互嵌入，是居家、社区、机构养老服务融合发展的关键。

从五个方面推进融合发展

居家、社区、机构三类养老服务形态融合发展，具体可包括以下五个方面内容：

（一）居家、社区、机构三类养老服务形态的融合发展

——发挥机构养老的专业化和综合性能力。相对于居家养老和社区养老而言，机构养老的设施与服务是最专业化和最综合性的。最专业化是指，机构养老一般都是由专业人士来运作；最综合性是指，在一个养老机构中，一般都包括了生活照料服务、医疗护理服务和情感慰藉服务的内容，而在居家养老和社区养老服务内容中，通常不可能如此全面。因此，适时将机构养老服务的专业化和综合性服务能力，延伸覆盖到社区养老和居家养老中，对提高一个地区的养老设施和服务效率及效益是至关重要的。

——提高养老设施和服务的利用效率和效益。将机构养老的专业化和综合性服务延伸覆盖到社区养老和居家养老中，是手段而不是目的。居家、社区、机构三类养老服务形态的融合发展的目的，是提高三类养老服务形态中的养老设施与服务的效率和效益。只有这样，才能可持续地满足老年人口养老服务的各类需求。2020年12月30日通过的《上海市养老服务条例》规定，“本市促进居家、社区、机构养老服务融合发展，发挥养老服务机构的专业支撑作用，推动居家社区养老服务机构为家庭提供专业服务，鼓励养老机构开展居家和社区养老服务，提高养老服务资源利用效率。”

（二）医养融合发展

2013年国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，推动医养融合发展。医养融合的本义是将医疗机构及服务嵌入到居家、社区、机构三类养老服务形态中。目前正在推进的医养融合发展方式的重点为：一是将医疗机构嵌入到机构养老、社区养老和居家养老中，嵌入到三类养老服务形态中的医疗机构，目前主要有一级（社区卫生服务中心）、二级和三级医院，以及具有医疗资质的老年护理院，提供医学影像、医学检验、病理诊断等服务的第三方专业机构。二是将医疗服务嵌入到养老服务中，目前主要形式是具有执业资质的医师、护士到养老机构内设置的医疗机构开展多机构执业。三是开展医疗床位与养老床位之间的转介，包括社区卫生服务中心护理床位和家庭病床的有效转介，机构护理与居家护理之间的有效转介，区域医养联合体内的有序转诊、双向转介，等等。当前，上海医养融合发展有待进一步深化，例如，有医疗服务能力的养老服务机构参与居家医疗护理服务等。

（三）家庭自助养老与居家社会养老的融合发展

家庭自助养老是指由家庭成员提供的养老设施与服务，居家社会养老是指居家老人需要的且家庭自助养老难以提供的，需要由社会（包括城区、社区、小区和各类机构）提供的养老设施与服务。由家庭成员之间提供的家庭自助养老是居家社会养老的基础，离开家庭自助养老的居家养老是不存在的。只有将家庭自助养老与居家社会养老融合，才能形成独立于机构养老和社区养老以外的居家养老。需要指出的是，目前在我国的居家养老服务提供中，往往忽视了家庭照护者在满足老年人养老服务需求中不可替代的重要作用，而将居家养老简单地等同于居家社会养老，对居家养老中的家庭养老没有给予足够的重视。为此，《上海市养老服务发展“十四五”规划》提出，强化社会养老服务与赋能家庭养老相结合，统筹推进养老服务体系建设。这是极有针对性的。

（四）养老服务与老年人居住社区融合发展

2018年上海市民政局发布的《关于鼓励和引导本市养老机构提供社区居家照护服务的实施方案的通知》提出，以步行15分钟左右的路程为服务半径，就近为社区老年人提供照护服务。以步行15分钟为服务半径，实际上就是养老服务与老年人居住区空间的嵌入式融合发展，是基于老年人养老服务的可及性和便利性在空间布局上的优化方式。实践中，养老服务与老年人居住区空间嵌入式融合发展还在深化中。例如，近几年上海市徐汇区就按照全区800米为服务半径，设置社区综合为老服务中心（睦邻汇），全区一共规划设置42个睦邻汇。上海还有个别区正在考虑每个街道和乡镇设置“1+N”个社区为老服务圈，将社区综合为老服务中心直接与所辖每一个居委会的老年活动中心链接，以进一步增强社区养老服务的便利性。

（五）养老服务与其他行业融合发展

2013年国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出，统筹利用各种资源，促进养老服务与医疗、家政、保险、教育、健身、旅游等相关领域的互动发展。《上海市养老服务发展“十四五”规划》也提出，推动“养老服务+行业”发展。养老服务和与之关联的产业融合发展，本质上是延伸养老服务的产业链。从实践看，凡是建立起市场化可盈利商业模式的养老服务机构或者项目，都有一个共同点，即“养老服务+相关产业”。需要指出的是，虽然养老服务本身具有一定的公益属性，但如果一个养老服务机构长期没有建立起市场化的可盈利商业模式，那么其发展是很难持续的。因此，养老服务机构必须拓展到养老服务业相关联的行业，“养老服务+行业”发展是一个值得探索的路径。

实现供给侧与需求侧的协调平衡和良性互动

数据显示，截至2023年底，我国60岁以上老人占总人口的21.1%，65岁以上老人达到总人口的15.4%。我国老龄化面临老年人口规模巨大、老龄化进程速度快、应对人口老龄化任务重三个特征。因此，持续健全居家、社区、机构相协调的养老服务格局，具有紧迫性和重要的现实意义。

从上海实际来看，目前全市已建的养老床位空置率大约为50%左右。一般而言，养老机构的养老床位利用率达到70%以上，才能有一定的盈利。当然，产生上述情况的原因是多方面的，但是与居家、社区、机构三类养老服务形态功能设置不够合理、各自分隔运营，不能有效顺利地相互链接和延伸，尤其是不能覆盖到面广量大的居家养老服务市场是有密切关系的。

因此，尽快和有效地将上海已有的居家养老、社区养老、机构养老的设施和服务有效错位和融合，是提高上海已有的存量养老资源和养老服务效率和效益的重要举措。在错位发展和融合发展中，可以进一步提高社会力量参与上海养老服务的投资积极性，有利于培育支持上海养老服务机构建立起市场化的可盈利商业模式，从而为全国其他地方提供可复制可推广的经验。

习近平总书记曾说过，一个社会幸福不幸福，很重要的是看老年人幸福不幸福。随着人口老龄化快速发展，养老服务体系建设日益重要且紧迫，当务之急是要解决好养老服务需求巨大和供给不足之间的矛盾。持续健全居家、社区、机构相协调的养老服务格局，通过错位发展和融合发展，实现供给侧与需求侧的协调平衡和良性互动，达到提高养老服务质量与效率的目的，从而让广大老年人享受优质养老服务，让老年人能够“快乐地生活、健康地长寿、优雅地老去”。

【思想者小传】

朱建江，上海市老年学学会会长，上海社会科学院城市与人口发展研究所原所长、研究员。主要从事城市科学、区域发展、城乡一体化、人口老龄化和宏观经济研究等。（作者照片由本人提供）