医养结合是近几年在全社会逐渐兴起的一种新型养老模式，由于其将现代医疗服务技术与养老保障模式有效的结合，实现“有病治病，无病疗养”的养老保障模式创新，已成为社会各界普遍关注的重大民生问题，也是积极应对人口老龄化的长久之计。目前，我国医疗养老服务仍处在起步探索阶段，如何加快发展是摆在我们面前的一个重大课题。

　　一、医养结合型养老模式的发展概况

　　人口老龄化已经成为我国乃至全世界关注的重点问题，中国从2001年开始步入老龄化社会，至今已有近20年，预计2027年全国的老年人将会翻倍，届时全国14%的人口都是65岁以上的老人。第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上人口为26402万人，占18.70%(其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%)。人口老龄化程度进一步加深，未来一段时期将持续面临人口长期均衡发展的压力。随着老龄化社会的持续加剧，高龄老人、空巢老人和失能老人的数量日益增加，实现老有所养、老有所依、老有所乐和老有所安成为亟待解决的现实问题。

　　2016年6月，国家卫健委确定了50个市(区)作为第一批国家级医养结合试点单位;同年9月，又确定了40个市(区)作为第二批国家级医养结合试点单位，目前试点单位已经建立了相关机制，积极推进各项工作，取得了良好的社会效果。2018年11月，国务院常务会议就进一步发展养老产业、推进医养结合和提高老有所养质量进行了安排部署。为了支持医养结合事业，从中央到地方均出台了一系列政策措施，在精简审批流程，拓展业务范围，强化监督管理等方面进行了规范和支持。

　　二、医养结合型养老模式发展中存在的问题

　　人口结构老龄化形势严峻、家庭结构养老功能弱化、老年人口数量世界第一、劳动人口抚养比较高、养老服务供给严重不足等等独特的人口、经济、社会、管理体制的多重矛盾，导致医养结合养老模式在我国的发展实践中呈现多重问题。

　　(一)整体工作统筹谋划不够，难以形成合力

　　按照我国现行行政管理体制，从医养结合的业务范围来看，养老保障业务涉及的主管部门是民政及人力资源与社会保障部门，而医疗保障业务涉及的主管部门除了民政、医疗保障部门外，还有各级卫生和健康部门;从机构管理来看，各级养老机构隶属于民政部门管辖，而医疗机构又隶属于卫生部门管辖。存在部门之间衔接不畅的问题，在体制机制上存在一些障碍。医养结合工作涉及医疗保险，财政补贴和平台建设等多方面业务，但医保，财政等部门的协调配合不够，没有形成工作合力。大多数医院的现状难以拓展养老业务，大多数养老院软硬件条件的制约难以提供医疗业务，难以用好用活相关支持政策。

　　(二)机构定位模糊，阻碍发展

　　作为一种养老模式的创新探索，准确定位是医养结合健康、快速发展的重要保障。目前，我国医养结合机构定位上表现出的突出问题为：具备公立、民营大型、专业化较高等特点的养老或医疗机构基于自身已有基础，能够顺利增设“医+养”业务，并且市场前景良好，而民营、小型、基层的养老或医疗机构往往受自身基础条件限制，很难再拓展“医+养”业务，但如果任由这一趋势发展必然会加大不同级别医疗、养老机构之间的分化，使有限的“医+养”资源过于集中，不利于实现医疗、养老公共服务均等化。同时，不少开展医养结合服务的机构定位没有很好地契合本地区的人口结构、实际养老需求，往往定位高端市场、瞄准高端人群，难以满足普通收入家庭的养老服务需求，影响入住率。

　　(三)医院没动力，医保有阻力，“套保”隐患多

　　首先，三甲医院医疗资源接纳现有的病人流量已经难以承担，农村基层的卫生所和乡村医生由于条件和能力所限承担不了护理职能，而有能力承接的基层医疗机构却又缺乏动力。

　　其次，医保对接“隐形门槛”多，出现“想进的进不了、政策放开的进不起”的现象。很多城市对养老院内设医疗机构对接医保的政策口径已经放开，有些养老院内设的护理院、卫生所和康复院也符合条件，不对接医保的原因在于门诊医保的经济成本有些高。比如：安装POS机和搭建医保的联网系统就需要1万多元，每刷一笔医保还要再付一笔费用，养老院承担不起。

　　再次，在各地医养结合的实践中，还出现了其他一些不良现象，其中较为突出的就是“套保”风险隐患严重。某些已经被纳入基本医疗保险试点、开设养老托老服务的民办医疗机构，把“养老床位”变相为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费;把入住老人一般的康复护理服务变相为“医疗诊治”服务，用医保基金报销产生的费用;用医保名义给老人开营养液、中医调理等保健处方……变相套取医保基金。这些违规行为严重影响了有限的医疗保险基金的合理使用，造成了医疗保险基金的损失、浪费，损害了其他参保人员的权益，并人为增加了养老机构和医疗结构的合作难度。

　　(四)行业标准难以把握实施

　　民政部2013年发布实施的行业标准《老年人能力评估》过于专业，地方上面临执行难。一些地方老年人的失能半失能等级评定采用的是自己上网搜索总结的“土办法”。吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标中有5项或者6项“做不了”算失能，3项或者4项“做不了”算半失能。民政部门的工作人员不是专业的医务人员，没有能力进行失能半失能的鉴定，而基层民政干部数量少，鉴定人手也不够，不得不用‘土办法’。

　　(五)缺少专业的养老医护人员

　　一是2009年医改以来我国出台了一系列基层医疗卫生服务机构改革的相关政策文件，社区全科医生队伍逐渐建立起来，但这些全科医生的专业技术和服务水平与人民群众的健康需求仍然存在着较大差距。患者对社区全科医生的不信任，分级诊疗、双向转诊机制还未建立，社区内的健康管理工作也没有显著成效。

　　二是是护理人员紧缺，护理水平低。目前我国养老机构内护理人员紧缺，流失率高。入住养老机构的失能半失能老年人自理能力差，对护理工作要求高且强度大。护理人员所得报酬并不能与其工作价值对等，据调查，养老服务行业护理人员的平均薪酬普遍低于当地平均月收入，并且护理人员及其护理工作的社会认可度较低，导致养老护理人员流失率高。另外，养老服务行业招收护理人员的门槛较低，甚至不要求有护理职业资格证书，仅需培训几个月就可以上岗工作，这样难以达到对失能失智老年人专业护理的要求。

　　三、推进医养结合型养老模式发展的建议

　　医养结合是保障和改善民生的利民工程，也是一项系统工程，涉及政府的多个职能机构，同时，需要社会力量积极参与，同向发力，多措并举，实现医疗资源与养老资源的互通整合。

　　(一)加强统筹协调，明确监管职责

　　可以设立高一级的统筹协调部门，统筹协调区内养老医疗资源，强制“吃不饱”的基层医疗机构就近和养老机构、日间照料中心等“结对子”兜底，提高资源的利用效率。

　　相关部门可以加强合作，协同制定相应的配套政策，建立统一完善的养老和医疗服务标准，规范医疗护理行为，保障老人的养老和医疗需求。政府发挥主导作用，对医养结合养老机构实施卫生准入、民政扶持、医保定点等扶持政策，由卫生部门批准医养结合的养老机构成为有医疗资质的机构，由民政部门确认其非营利性并纳入医保。这样既解决老人的医疗和护理难题，又减轻了老人及家属的经济负担和精神压力，同时还能促进养老行业护理水平的提高和老年医疗康复产业的发展。

　　(二)降低进入医保的门槛，实现“双向转诊”

　　要将符合一定条件的养老机构的内设医疗机构纳入医保联网结算。对养老机构中的内设医疗机构实行有条件的全部纳入、有资质就审批的政策，未来实现全部覆盖。对符合资质的机构，第一年开放账户段，一年之后开放剩下的自付段和共付段，以避免监管上的风险。另外，通过医保政策的整合，实现有护理服务的养老机构和医疗机构的“双向转诊”，为老人提供负担合理的护理资源，提高医疗资源的使用效率。

　　(三)合理配置医疗资源，解决医师多点执业问题

　　《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“允许医师多点执业”，目前云南等地也已经出台了相关的配套政策，允许医师在一定条件下多点执业，这对促进医师人才流动、解决医养结合的医疗人才资源瓶颈将有很大的促进作用。另外，还要明确其享有与医疗机构同等的职称晋升、继续教育等待遇。

　　(四)加快推进长期医疗护理保险制度的实施

　　2012年，青岛市在全国率先实施了长期医疗护理保险制度，符合参保条件的失能老人发生的相关医疗护理费用，可由护理保险基金支付。目前一些地方正积极办理相关手续，争取将失能老人养老服务纳入社会保险管理体系。因此，失能老人养老服务纳入社会保险管理体系已是大势所趋。这样可极大地缓解失能老人的经济负担，进一步优化医疗养老资源配置，提高社保基金使用效率。

　　(五)建立护理等级评价标准，实现健康档案全覆盖

　　建议建立强制性、统一的老年人护理等级评价制度，兼顾可操作性和专业性，从使用机构养老和社区养老的老人开始，未来实现健康档案和护理信息的全覆盖。

　　目前，国内一些发达地区已经由地方制定具有可操作性的老年人护理等级评价体系。上海质监部门和民政部门2013年发布了国内首个老年照护等级评估标准，这一标准以国际通用的日常生活活动能力量表(ADL量表)以及认知功能评估量表为评估依据，得出四个评估结论和三个照料等级，依托民政部门的近600名评估员，对有需求的老人进行评估并以此为依据优先满足失能老年人入住养老机构。各地可以以此作为参考，制定出符合本地实际情况的操作性强的护理等级评价体系。


　　(六)加强养老人才队伍的专业化建设

　　医养结合的养老模式在探索中遇到不少困难，而缺乏从事老年人医疗护理的专业人才，则成为养老机构、医院面临的共同难题。专业的医疗护理服务，是老年人获得高品质晚年生活质量的保障。当前专业照护人才的培养问题尚未得到足够重视。专业人才的培养有时间周期，如果不从当下就开始筹划，那么即使有了充足的资本投入、健全的法律保障，人力资源的短板依然会让健康养老事业的发展受限。医养结合的养老服务是一种专业化的特殊服务，需要不同专业层次的、具有系统培养背景的专业人员。因此，开展多层次的养老护理教育培训势在必行。

　　另外，还可以积极探索建立政府购买服务机制，聘用医疗机构退休人员参与医养结合机构服务，壮大养老服务队伍。同时也要健全养老服务职业技能等级评价制度，对各类养老机构的从业人员实行定期考核与职业技能等级认证，持证上岗，逐步实现养老服务人员的职业化，专业化。