尊敬的老年及其亲属们，你们好：

衷心欢迎您亲属入住玉州区快乐安养院，我院全体员工将全心全意为您做好各项服务工作。为了更好地管理和服务老年人，及时地和亲属们取得联系，请亲属们配合做好以下工作。

一、申请入住时需提供以下资料：

（1）老人近期免冠1寸相片三张；（2）老人的居民身份证复印件和户口本复印件各一份；（3）法定监护人居民身份证复印件一份、全身照一张；（4）老人身体健康状况资料，如近期身体检查报告、住院病历、日常看病病历等资料复印件各一份。

二、为了对老人及亲属们负责，我院要求老人入住前进行体格检查，同时请亲属如实向本院告知老人的身体健康情况、病史情况，否则造成的一切后果由送养人或监护人负责。体格检查费用由送养方负责，有关事宜协商确定。

三、我院根据老人体格检查报告以及老人的年龄、病情、残情和自我能力情况，综合初定老人的护理级别和收费标准。

四、入住老人及亲属们应当仔细阅读入院须知、托养协议书、服务内容和收费标准等有关文书，确定认可后并无异议的，应如实填写入院登记表，签订托养协议书，办理入住手续。

五、办理交费住院手续。我院实行先交费后入住的规定，统一交费时间：每月1日——10日；请您确认好时间按时交费。我院收取的托养费只包含：床位费、统一标准的伙食费、护理费、基本水电费等费用。其他如：取暖费、空调费、过节费、使用氧气、医疗用品、护理材料以及水电费等费用，我院将按实际产生的项目另外计费。若老人或亲属要求在饮食或住宿等方面有特殊要求的，另外计费。

六、为了统一管理，凡新入住老人除缴纳当月托养费用外，尚需一次性缴纳生活用品费500元整（含冬被/夏被、被套、枕头、枕套、床单、牙膏牙刷一份，中胶单一张，毛巾三条）；一次性预交押金人民币3500元整，作为应急备用费用。退院时押金不计利息如数退还，老人使用的床上用品可给亲属带回。

七、入住老人需自带日常生活用品：（1）日常换洗衣物、防滑胶底鞋、轮椅、坐便椅、便盆、个人助行器械等；（2）大小便失禁的老人需自备胶带及一次性尿片，长期卧床老人必要时需备防褥疮气圈或气垫床等用品；（3）其他特殊情况由家属与我院协商确定。为了方便老人及家属，我院可提供一次性尿片及代购用品服务，产生的费用由送养方负责。

八、为了更好地服务老年人，我院要求：（1）入住老人日常服用的药品须交由我院统一保管及派发，以便定时给老人服用，同时便于观察及避免意外发生；（2）贵重物品如：现金、存折、金融有价证券、金银首饰或珠宝等可委托我院统一代管，老人自行保管，在我院丢失的，我院概不负责；（3）禁止携带一切危险物品如刀具、易燃易爆物品入住；（4）老人不得私自在院内使用电器、燃器、利器等危险设备，确实需要使用的须经我院同意，家属签字确认，老人使用造成的一切不良后果由当事人或送养人负责。

九、我院概不接收有传染病或精神病的老人，老人入住后，我院发现老人患有传染性疾病或其他原因不宜继续留住在本院的，我院有权通知家属送医院治疗及办理退院手续。

十、入住我院的老人应遵守本院各项管理制度，家属应积极配合做好老人的各项服务保障工作，如不履行对老人应尽的义务，我院有权终止入住协议。我院无权限制他人人身自由，老人都是成年人，具有法定民事行为能力，为了保障老人人身安全，老人外出需经送养人签字确认，方可自由出入。

十一、我院老人作息时间为：中午12:00-14:30，晚上21:00-9:00.为了不影响其他老人，请家属们尽可能避免在这时间进行探视；探视时间为：每天上午10:30-12:00，下午14:30-20:00；日常、节假日均可将老人接回。

感谢您对我院的信任和各项工作的大力支持与配合，欢迎您对我院的工作提出宝贵的意见和建议，让我们共同做好老人的各项服务工作，让老人安享晚年。

甲方：玉州区快乐安养院 丙方（签名按手印）：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日